СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я (в дальнейшем Пациент), _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность (паспорт) серия_______________ № ______________________,

(вид документа)

выдан ________________________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________________________,

даю свое согласие ООО «Евро-Дент» ( в дальнейшем Организация) ,
зарегистрированному по адресу: г.Пенза, ул.Лозицкой ,1, тел. 8( 8412) 98-57-08

на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:
1. Организация осуществляет обработку персональных данных Пациента исключительно в целях _____________________________________________________________________.
1. Перечень персональных данных, передаваемых Организации на обработку:
· фамилия, имя, отчество;
· дата рождения;
· паспортные данные;
· контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);
· фактический адрес проживания;
· адрес размещения офиса;
· прочие.
2. Пациент дает согласие на обработку Организацией своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
3. Настоящее согласие действует бессрочно.
4. Настоящее согласие может быть отозвано Пациентом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
5. Пациент по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«____»______________ 20__ г. __________________ _________________

Подпись           ФИО